Arrêté du 19 juillet 1954 relatif à la réception des véhicules automobiles

Dernière mise à jour des données de ce texte : 01 juillet 2020

Version en vigueur depuis le 14 avril 2013

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ (VÉHICULE MODIFIÉ)

Nous, soussignés (à renseigner) (nom, prénom, adresse) transformateur (à renseigner) certifie que le véhicule modifié et immatriculé sous le numéro suivant :

Dénomination (1) :

D.1 : Marque : (à renseigner systématiquement) ;

D.2 : Type-variante-version : (à renseigner systématiquement) (TVV ou bien ex type mines ) MOD ;

D.3 : Dénomination commerciale : (à renseigner si elle existe) ;

E : Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : (à renseigner systématiquement) ;

F.1 : Masse en charge maxi techniquement admissible (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

F.2 : Masse en charge maxi admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

F.3 : Masse en charge maxi ensemble admissible en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

G. : Masse en service (G1 + 75) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

G.1 : Poids à vide national PV (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

J : Catégorie internationale : (à renseigner systématiquement) ;

J.1 : Genre national : (à renseigner systématiquement) ;

J.3 : Carrosserie (désignation nationale) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

K : Numéro de la réception par type : (à renseigner systématiquement par le numéro de l'agrément de prototype) ;

P.1 : Cylindrée : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

P.2 : Puissance nette maxi (kW) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

P.3 : Source d'énergie : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

P.6 : Puissance administrative (CV) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

Q : Rapport puissance/poids (kW/kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

S.1 : Nombre de places assises (y compris le conducteur) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

U.1 : Niveau sonore à l'arrêt (dB/A) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

U.2 : Vitesse moteur (mn - 1) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

V.7 : CO2 (g/km) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;

V.9 : Classe environnementale : (inchangé ou à renseigner si modification),

est entièrement conforme au type variante version dont le prototype a fait l'objet du procès-verbal d'agrément de prototype ci-dessus et peut être immatriculé sans réception à titre isolé.

Sort de nos usines/ateliers (magasins) le...... pour être livré à : (nom et adresse de l'acheteur ou, à défaut, du propriétaire).

Fait à, le

Signature

Avertissement : un exemplaire du présent document et du procès-verbal d'agrément de prototype seront conservés à bord du véhicule pour être présentés, le cas échéant, aux forces de l'ordre ou lors des visites de contrôles techniques périodiques.


(1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.

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